Nazorg vanuit patiëntenperspectief

Tien tips voor verpleegkundigen voor het verbeteren en (her)inrichten van nazorg

BVN heeft tips opgesteld om vanuit patiëntenperspectief inzicht te geven in hoe de nazorg goed, op maat en structureel ingericht kan worden.

Deze 10 tips zijn voornamelijk gericht op het onderdeel nazorg, niet direct over de inrichting van de nacontrole. We verwachten dat de nazorg in de toekomst verschuift naar de huisarts en eerstelijnszorg. BVN staat achter deze ontwikkeling, mits de deskundigheid in de huisartsenpraktijk toeneemt. Tijdens de nazorg is het belangrijk dat de verpleegkundige patiënten handvatten geeft, zodat zij de eigen regie over hun leven weer zelf op kunnen pakken.

Definitie nazorg bij borstkanker

Nazorg is een essentieel onderdeel van de individuele patiëntenzorg tijdens en na de behandeling voor borstkanker. Onder nazorg bij borstkanker verstaan we:

  • Het detecteren van nieuwe manifestaties van het behandelde mammacarcinoom of nieuwe daarmee geassocieerde maligniteiten (nacontrole)
  • Voorlichten, begeleiden en ingaan op klachten en symptomen, signaleren van directe of late effecten van ziekte en behandeling en aandacht voor sociale zorg/gevolgen
  • Evaluatie van medisch handelen en de gevolgen daarvan. Het initiatief voor een contactmoment met dit doel kan zowel van de arts als van de (ex-) patiënt uit gaan.

Bron: Richtlijn mammacarcinoom

In de zorg zelf worden begrippen als nazorg en nacontrole niet altijd duidelijk van elkaar onderscheiden. Er is geen duidelijke afspraak over de terminologie. Ook de term follow-up wordt in beide situaties gebruikt. Als Borstkankervereniging Nederland (BVN) zien we de nacontrole en nazorg liever los van elkaar, naast elkaar.

“Iets minder dan de helft van de vrouwen gaf aan onvoldoende voorbereid te zijn op de overgang van patiënt naar overlever”.

Doel

BVN heeft tips opgesteld om vanuit patiëntenperspectief inzicht te geven in hoe de nazorg goed, op maat en structureel ingericht kan worden.

Deze 10 tips zijn voornamelijk gericht op het onderdeel nazorg, niet direct over de inrichting van de nacontrole. We verwachten dat de nazorg in de toekomst verschuift naar de huisarts en eerstelijnszorg. BVN staat achter deze ontwikkeling, mits de deskundigheid in de huisartsenpraktijk toeneemt. Tijdens de nazorg is het belangrijk dat de verpleegkundige patiënten handvatten geeft, zodat zij  de eigen regie over hun leven weer zelf op kunnen pakken.

Voor het verlenen van zorg is het extra belangrijk om een vertrouwensband met de patiënt te creëren. Daarvoor zijn behalve het hebben van een bepaalde click, ook de andere gespreksvoorwaarden van groot belang. Het, zonder oordeel, erkennen van de persoon achter de patiënt is hierbij cruciaal. Er moet zo voldoende ruimte komen om, indien nodig, ook psychosociale problemen te bespreken.

Tien tips voor betere nazorg bij borstkanker

1. Begin de nazorg met een goed gesprek

Neem de tijd om  wederzijdse verwachtingen en mogelijkheden over nazorg naar elkaar uit te spreken. Maak heldere afspraken over de wijze waarop je nazorg voor die individuele patiënt gaat inrichten. 

2. Zorg voor een vast contactpersoon

Patiënten willen naast de fysieke controle ook ruimte voor een gesprek te over wat hen bezig houdt in het dagelijks leven. Borstkanker grijpt in op alle levensgebieden en dat gaat gepaard gaat met emoties en praktische problemen. Het is dan prettig om contact te houden met een vast contactpersoon in het ziekenhuis; iemand waar hij/zij zich prettig en veilig bij voelt. Iemand die ook buiten de reguliere afspraken om kan worden geraadpleegd.

Onderwerpen die aan bod kunnen komen: hoe wil de patiënt dat de nazorg eruit ziet. Wat is het verschil tussen nazorg en nacontrole. Wie is het aanspreekpunt, welke afspraakmomenten volgen er en met welk doel en op welke manier vinden deze plaats. Maar bespreek ook zaken als angst en onzekerheden.

Een handige tool hiervoor is bijvoorbeeld de keuzehulp voor de nazorg voor borstkankerpatiënten: www.beslissamen.nl.

3. Zie de patiënt als persoon

Gedurende de behandelperiode is men er vaak aan gewend geraakt aangesproken te worden als patiënt. Patiënten zijn echter in de eerste plaats ‘gewoon mens’. Zij willen vooral bij de start van het nazorgtraject, aangesproken worden als persoon. Ze voelen zich dan gezien en gekend. Nazorg helpt hen zich voor te bereiden op het oppakken van hun leven en om te gaan met de (mogelijke) gevolgen van borstkanker en de behandelingen.

Nazorg richt zich dan ook vooral op de levensgebieden die belangrijk zijn voor deze individuele persoon, zoals gezin, relaties, financiën en werk(hervatting).

 4. Maak de nazorg op maat

Hoe je de nazorg inricht, is afhankelijk van de behandeling, de wens van de patiënt en zijn of haar behoefte aan hulp op psychisch, sociaal en lichamelijk gebied. De inrichting is ook afhankelijk van de mogelijkheden van het ziekenhuis en in de 1e lijn.

Door de behandeling(en), wensen en behoeften goed in kaart te brengen, kun je de nazorg goed laten aansluiten bij de individuele situatie van de patiënt. Wensen en behoeften kunnen veranderen, zeker als iemand nog of weer onder behandeling is. Blijf de behoeften daarom ook tussentijds monitoren en verwijs door als de gewenste hulp niet vanuit het ziekenhuis aangeboden kan worden.  

5. Focus op het eerste jaar

Als de focus van de nazorg in het eerste jaar na de primaire behandeling ligt, geeft dat veel voordelen bij het fysieke en mentale herstel in de jaren na de behandeling. In het eerste jaar moeten eventuele veranderingen gemonitord worden. Juist dan hebben de patiënten de grootste behoefte aan informatie, begeleiding en verwijzingen.

Denk bijvoorbeeld aan twee tot vier consulten in het eerste jaar, bij voorkeur vanaf 3 maanden na de primaire behandeling, met een tijdsduur van 45 minuten per keer. Daardoor zullen in de jaren daarna de consulten korter en de tijdsdruk minder worden. Dit blijkt uit onderzoek (zie bronvermelding 3). Stem de behoefte aan contactmomenten af met de patiënt.

6. Richt de nazorg in op terugkeer op alle levensgebieden

Mensen die herstellende zijn van borstkanker en de behandelingen, willen en moeten vaak hun ‘gewone’ leven weer oppakken. Vaak hebben zij hier in mindere of meerdere mate hulp en begeleiding.

Wanneer je als verpleegkundige zelf onderwerpen ter sprake brengt is het voor de patiënt makkelijker om behoeften bespreekbaar te maken. De hulp van de verpleegkundige kan variëren van een luisterend oor, concrete hulp, een ondersteuningstraject tot aan een doorverwijzing. Je kunt hiervoor bijvoorbeeld een screeningsinstrument zoals de www.delastmeter.nl of www.oncokompas.nl gebruiken.

Denk aan onderwerpen als: vragen of problemen op lichamelijk, sociaal (relaties, vrienden, gezin, collega’s), emotioneel, financieel en praktisch gebied. Maar denk ook aan religieuze vragen, levensvragen en (terugkeer naar) werk.

7. Stem af welk communicatiemiddel je gebruikt

In verband met werk en/of thuissituatie is het soms moeilijk voor patiënten en hun naasten om overdag af te spreken of om naar het ziekenhuis te komen. Maak gebruik van de mogelijkheid om op een andere manier of op andere tijden met elkaar te communiceren. Denk bijvoorbeeld aan telefonisch overleg, of per e- mail of skype. Dit kan voor beide partijen prettiger en efficiënter zijn. Bespreek met elkaar de mogelijkheden en maak duidelijke afspraken.

8. Maak een nazorgplan dat overzicht en inzicht geeft

Wanneer alle afspraken in een (digitaal) nazorgplan staan, geeft dit overzicht en inzicht voor alle betrokkenen. Gebruik hiervoor bijvoorbeeld www.oncoline.nl/mammacarcinoom. Door de patiënt (als hij/zij dat kan en wil) zelf eigenaar te laten zijn van dit plan en het bij ieder gesprek door te nemen, help je hem/haar deelgenoot te zijn van haar of zijn eigen nazorgtraject.

9. Verwijs naar betrouwbare aanvullende zorg

Patiënten hebben vaak moeite met het vinden van betrouwbare aanvullende zorg. Je kunt hen dan op weg helpen. Gebruik hiervoor bijvoorbeeld de www.verwijsgidskanker.nl voor adressen in de eerste en in de tweede lijn. Meestal heeft de patiënt de zorg het liefst dichtbij huis. Verwijs ook naar BVN voor betrouwbare informatie of  contact met een ervaringsdeskundige. Bespreek ook de kosten van de hulp of zorg en raad patiënten aan hun zorgverzekeraar te vragen of de gekozen hulp of zorg vergoed wordt.

10. Overdracht naar de huisarts

Zorg voor een goede overdracht naar de huisarts. Laat patiënten deze overdracht zelf ook zien en geef ze een kopie zodat ze deze zelf kunnen geven aan hun hulpverleners. In de overdracht staan ook de gegevens over de medische behandeling.

Bronnen:

  1. B-force vraag Wat zijn jouw ervaringen met nazorg >
  2. Verbetersignalement Zinnige nacontrole bij vrouwen behandeld voor borstkanker, Zorginstituut Nederland >
  3. Rapport Goede informatieverstrekking en gedeelde besluitvorming bij vrouwen behandeld voor borstkanker. IKNL i.s.m. Universiteit van Twente, juni 2016.rapport in opdracht van Zorginstituut Nederland.
  4. NHG standpunt oncologische zorg in de huisartspraktijk >

Richtlijnen:

  1. Mammacarcinoom: nazorg en nacontrole en organisatie van zorg >
  2. IKNL herstel na kanker >
  3. IKNL richtlijnen detecteren psychosociale zorg >