mTOR gerichte therapie (everolimus)

Soms keert borstkanker terug tijdens (of vlak na) het gebruik van adjuvante hormoontherapie. De tumor is dan ongevoelig of ongevoelig geworden voor de hormoonbehandeling. Wanneer de hormoontherapie niet preventief maar als behandeling gegeven wordt, dan wordt de tumor vroeg of laat altijd ongevoelig voor de hormoontherapie en zal de tumor weer gaan groeien. Men spreekt dan van resistentie.

In deze situaties, bij ongevoeligheid voor hormoontherapie, kan het gebruik van proteinekinaseremmers soms een uitkomst bieden. Deze remmers zijn vormen van zogenaamde ‘targeted therapy’ ofwel doelgerichte therapie en grijpen aan op overactieve eiwitten in de tumorcel die deze ongevoelig kunnen maken voor de hormoontherapie. Deze middelen worden gebruikt in combinatie met bestaande vormen van hormoontherapie.

Het middel everolimus (merknaam Afinitor®) wordt sinds januari 2013 vergoed in Nederland. Het wordt alleen gegeven in combinatie met de aromataseremmer exemestane (merknaam Aromasin®). Everolimus valt onder de categorie proteïnekinase-remmers.

Voor wie

De behandeling is gericht op patiënten met uitgezaaide hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve borstkanker. Everolimus wordt alleen gegeven na de menopauze, nadat je een eerdere behandeling met niet-steroïde aromataseremmers hebt gehad. Het kan eraan bijdragen om de behandeling met chemotherapie uit te stellen en de resistentie voor hormoontherapie op te heffen.

Hoe werkt everolimus?

Everolimus remt de werking van het eiwit mTOR ('mammalian target of rapamycin' of in het Nederlands: ‘zoogdiermikpunt van rapamycine’). mTOR is

een speciaal soort eiwit (kinase) dat onder andere tumorgroei kan bevorderen. Wanneer dit eiwit actief is dan leidt dit tot de groei van cellen, tot het aanmaken van nieuwe bloedvaten en tot een verhoogde energiehuishouding (stofwisseling) van de cel. Everolimus wordt gegeven in combinatie met de aromataseremmer exemestaan (merknaam Aromasin®), een hormoonbehandeling met als doel de werking van oestrogeen tegen te gaan. In het geval van ongevoeligheid voor hormoontherapie kan er sprake zijn van een overactief mTOR eiwit. De tumor groeit dan door ondanks de hormoonbehandeling. Everolimus (in combinatie met exemestaan) kan door het remmen van mTOR in deze situatie tumorgroei tegengaan en het moment van verergering van de ziekte uitstellen. 

Hoe wordt everolimus toegediend?

Everolimus is een oraal middel (tablet) dat één keer per dag heel ingenomen moet worden met een glas water. Het is belangrijk om consequent te zijn en de tabletten altijd MET of altijd ZONDER voedsel in te nemen en steeds op ongeveer hetzelfde tijdstip. Exemestaan is ook een oraal middel en moet 1x per dag na de maaltijd ingenomen worden, ook iedere dag op ongeveer hetzelfde tijdstip. De behandeling zal doorgaan tot de ziekte verergerd of tot de bijwerkingen niet meer te verdragen zijn. Stoppen met de behandeling gaat altijd in overleg met de arts. 

Effectiviteit

De werking van everolimus is onderzocht in een grote studie (BOLERO-2 studie), waarbij verschillende groepen met elkaar vergeleken werden. In de ene groep kregen patiënten everolimus en exemestaan, en in de andere groep kregen patiënten placebo (niet-werkzaam middel) en exemestaan. Patiënten die werden behandeld met everolimus leefden gemiddeld 10,6 maanden zonder verergering van hun ziekte, versus 4,1 maanden in de placebo groep (de groep zonder everolimus). Everolimus geneest je dus niet, maar kan de ziekte wel een tijd onder controle houden. 

Bijwerkingen

Alle geneesmiddelen kunnen bijwerkingen geven. Mensen reageren verschillend op geneesmiddelen en niet iedereen krijgt bijwerkingen of dezelfde (mate van) bijwerkingen. In de BOLERO-2 studie had 23% van de mensen in de everolimus groep last van ernstige bijwerkingen, tegenover 12% van de mensen in de placebo groep.  In de meeste gevallen gaan de bijwerkingen van everolimus vanzelf weer over. In de andere gevallen kunnen ze meestal goed behandeld worden terwijl je doorgaat met het innemen van de tabletten. 

Veel gemelde bijwerkingen van everolimus zijn: stomatitis (ontsteking van het mondslijmvlies), koorts, gewichtsverlies, eet-, smaak- en stofwisselingsstoornissen, diarree, braken, misselijkheid.

Andere bijwerkingen die minder vaak voorkomen zijn: luchtweginfecties, slijmvliesontstekingen, benauwdheid en hoesten, bloedneus, huiduitslag, acne, droge huid, jeuk, vermoeidheid, koorts en hoofdpijn, angst, slapeloosheid, gespannenheid en algehele lichaamszwakte.

Het Nederlands Bijwerkingen Centrum (Lareb) bewaakt de veiligheid van geneesmiddelen en vaccins in heel Nederland. Hier kun je de bekende bijwerkingen van everolimus bekijken of een bijwerking melden.

Er zijn een aantal maatregelen die in samenwerking met de arts er voor kunnen zorgen dat het optreden en het ongemak van de bijwerkingen tot een minimum beperkt worden.

Stomatitis (ontsteking van het mondslijmvlies)

De meest voorkomende bijwerking van everolimus is stomatitis, ontsteking of irritatie van het mondslijmvlies (wang, tong, binnenkant lippen, tandvlees). Het kan gepaard gaan met mondzweren, en –wondjes, pijn, koortsuitslag, witte aanslag op de tong, smaakverandering of een onaangenaam gevoel in de mond. Stomatitis is een bijwerking die bij 2/3 van de patiënten optreedt en dan voornamelijk in de eerste weken van de behandeling. Stomatitis is een vervelende bijwerking maar is niet gevaarlijk en gaat binnen enkele weken vanzelf weer over. Wanneer er vooraf maatregelen worden toegepast, komt stomatitis flink minder voor. Een goede mondverzorging kan veel pijnklachten in de mond voorkomen. Tanden poetsen (met een zachte tandenborstel en milde tandpasta) na elke maaltijd en minimaal 6x per dag de mond spoelen is heel belangrijk. Ook vermijden van heet, zuur, zout, pittig, hard of gekruid voedsel kan het ontstaan van stomatitis doen verminderen of het verergeren van reeds bestaande stomatitis voorkomen. Indien stomatitis ondanks de preventieve maatregelen toch optreedt dan kan er overwogen worden om pijnstilling in te zetten, de dosis van everolimus tijdelijk te verlagen of de behandeling tijdelijk te onderbreken. Symptomen van stomatitis (mondpijn, slikklachten etc) kunnen aanwezig zijn zonder zichtbare symptomen, iedere verandering in de mond die opgemerkt wordt is belangrijk om te melden. Op tijd melden van bijwerkingen kan de behandeling ten goede komen, omdat dit mogelijk het verergeren van de bijwerking kan voorkomen.

Pneumonitis (longontsteking)

Everolimus kan niet-infectieuze pneumonitis (longontsteking) veroorzaken. Het is dus belangrijk om goed op het optreden van symptomen te letten zoals hoesten, kortademigheid en koorts.

Infecties

Everolimus heeft immunosuppressieve eigenschappen (remmen van het afweersysteem) en kan je vatbaar maken voor infecties. Reeds bestaande infecties dienen adequaat te worden behandeld en volledig verdwenen te zijn vóór de start van de behandeling.  Reactivatie van een (sluimerende) infectie is te verwachten, bijvoorbeeld een hepatitis B infectie die opnieuw actief wordt.

Huiduitslag

In meer dan 10% van de gevallen krijgt de patiënt te maken met huiduitslag, puistjes, acne, jeuk, roodheid en/of zwelling van de huid. Deze komen vaak voor in typisch acne-vrije regio’s zoals in de nek, hals en romp. Wat je zelf kunt doen om huiduitslag proberen te voorkomen is: gebruik geen geparfumeerde of alcohol-bevattende zeep en andere huidproducten. Bescherm je huid tegen de zon en draag loszittende kleding die niet schuurt. Ga niet in bad maar neem een korte douch met lauwwarm water en droog je huid goed af. Indien de jeuk te heftig wordt kan menthol-houdende crème verlichting geven, wordt antibiotica gegeven, de behandeling tijdelijk stop gezet of de dosis verlaagd.

Vermoeidheid

Patiënten die everolimus gebruiken kunnen last krijgen van extreme vermoeidheid wat het moeilijk maakt om de dagelijkse activiteiten uit te voeren. Het kan helpen om te rusten als het nodig is en een kort dutje te doen overdag. Zelfs 15 minuten bewegen (korte wandeling buiten) kan het energieniveau al verhogen. Verder is het zinvol om bijvoorbeeld familie of vrienden te vragen om te helpen bij de dagelijkse activiteiten en eerst de belangrijkste activiteiten te doen, luister daarbij goed naar je lichaam.